踏腳石 - 退化性膝關節炎患者的棲息地

Evidence Based Medicine (EBM) 又稱 Evidence Based Practice (EBP)，中文翻譯成 "實證醫學" 或 "證據醫學"
是為了提升病患醫療照護品質發展出來的整體觀念
強調任何醫療行為或決定均應有確切的科學根據 .......

此觀念雖可追朔至古希臘時代，直到 1972 年，蘇格蘭的一位流行病學教授 Archie Cochrane 寫了一本討論醫療品質的書：
Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services，並戮力推展他的理念，才慢慢的受到醫界重視

之後，以分析醫學論文並整理成資料庫為目標的 Cochrane Center 在倫敦成立，數年間，逐漸發展成全球性的組織，目前有分布在ㄧ百個國家的近三萬名專業志工，持續對數量成級數增長的醫學論文做客觀分析，整理成一篇篇證據醫學論文，定期發表於專屬雜誌，成為舉世公認的最佳醫學證據來源，其間，加拿大 McMaster University 的 David Sachett 及 Godon Guyatt 研究團隊把尋找最佳證據的方法具體化，並訂出一套可遵循的標準流程，Guyatt 等人並在 1992 年發表了一篇相關論文，"Evidence Based Medicine" 這名詞才首度在醫學界曝光

在這知識爆炸的時代，醫學論文以每天數千篇的速度增加，想從中快速找到足以採信、運用的答案，何其困難？EBM 的觀念及尋找文獻中最佳證據的方法，對於每天面對病患、不斷碰到無法當下確切回答或處理的問題的醫療人員，確實是助益頗大的

90 年代後半，實證醫學被導入台灣，相關推廣研討會多如雨後春筍，各大醫院也相繼成立 "實證醫學中心" ，最近，不斷改革的新制教學醫院評鑑，更將它列入評核醫院內部學術討論會的品質指標之一！這樣的過程，對於近十年國內醫療品質的提升，有不可磨滅的貢獻

十五年前，開始投入教學行政工作的我，適逢 EBM 導入之時，對其推廣，也曾下過一些工夫：參與研討會、成立讀書會、組團參觀當時國內唯一的 "彰基實證醫學中心"、派成員至英國受訓、成立院內實證醫學中心，直到目前，仍有為醫學生上簡介課程的機會，一路走來，親身體驗期間醫界的種種變化，對 EBM 的現況，有諸多難言的感觸 .......

所謂 "一刀兩刃" 、"水能載舟，亦能覆舟"，如同 “民主" 之於政客，"實證醫學" 也常不自覺的被不當運用，如今，其原始意涵已逐漸為多數人忽略；在臨床研究及論文審核時的過度被強調，反而阻礙了創新理念的發表；相反的，若有幸擁有被其加持過的研究成果，即如握有尚方寶劍，將橫行無阻！這樣的現象，對整體醫療生態的影響，尚難評估

最近，受邀參加了一場以人工膝關節置換為主題的專題研討會，並發表有關【單一關節面整型手術】的演講。席間，有機會聆聽國內外骨科界菁英對退化性膝關節炎的治療經驗及看法，感覺上， "實證醫學" 似乎已巧巧的對這領域的醫療生態產生了巨大的影響 .......

其一：
會議一開始的暖身題 - "關節鏡手術在退化性關節炎的治療仍是選項之一嗎？" 由來自執台灣醫療牛耳的首都醫學中心專家開講。短短幾分鐘的演講，鏗鏘有力而驚聳的結尾，是將關節鏡手術劃了個大叉叉的畫面！頓時，獲得在座關節置換喜好一族的滿堂采。這樣的情景，雖說早有心理準備，卻仍有被重重羞辱的感覺，無奈，四個題目講完後，原本預留的討論時間已用耗，無法表達我的不同看法了。心想：唉！算了吧，再怎麼說，這是專為人工膝關節置換安排的場子，這是他們刻意安排的開場秀，自己就忍著點吧！我想表達的重點是，這位 "專家" 將關節鏡手術治療退化性膝關節炎劃了個大叉叉並宣判死刑之所本，就僅僅是 Moseley 這位仁兄在 2002 年發表在 New England Journal of Medicine 的一篇有名但備受爭議的論文 -

不過，這篇中規中舉的論文若以 "實證醫學" 的標準觀之，還真可被歸類為無懈可擊的高可信度證據，也因此，不到十年，被相關論文引用了 842 次，成為風雲論文！（如同今天的開幕演講，引用它，是最適合的！）。影響所及，使得美國骨科醫學會（AAOS） 在其退化性膝關節炎治療指引之中，將關節鏡清創手術（Arthroscopic Debridement for OA knee） 列入沒有積極療效的手術，而反對它的執行，影響所及，即便隔了個太平洋，也無法幸免！（詳見：＊這不是我的世界？、＊Braveheart、＊Brokenheart）
巧的是，去年在西班牙 Sitges 的 ICRS 年會，我有幸一睹 Moseley 這位仁兄的廬山真面目。已經有些癡肥的 Moseley 受邀演講，也只能老調重彈，才開始講到結論處，台下麥克風前早已排了十幾位專家，個個摩拳擦掌，準備提出質問，看著 Moseley 被圍剿，顯得有些招駕不住，最後甚至轉成虛與委蛇，強詞奪理；此情此景，比照今天完美的開場鋪陳，再想到自己提出與傳統關節鏡手術完全不同的 ACRFP 迄今仍無法被雜誌接受，怎不令人唏噓？這不正是我在前面提到 "若有幸擁有被 EBM 加持過的研究成果，即如握著尚方寶劍，將橫行無阻" 的最佳實例嗎？

其二：
由於 "實證醫學" 把缺少對照組的臨床治療相關研究論文歸入證據力極低的等級，一般雜誌也因此傾向拒絕刊登這類論文。以 ACRFP 及【膝關節健康促進方案】為例，雖然多年臨床經驗已讓我確信，它是治療退化性膝關節炎正確而有效的方法；然而，病患畢竟不等同於實驗老鼠，怎忍心讓一組病人自願充當對照組，勸他們不接受這項治療，並觀察三年，以與實驗組（接受治療者）比較呢？過去幾年在國內外醫學會發表相關論文的經驗，讓我見識到， "實證醫學" 已被多數同儕當成自我防衛的堅硬 “烏龜殼"，一句時髦的 "你的研究觀察沒有對照組"，就全盤否定了我提出的新理念，多數人在表達了如此簡短的評論後，就又迅速躲回安全的主流觀念裡去了。當然，這類論文想進一步被醫學雜誌接受並刊登，更是困難！這也是 ACRFP 及【膝關節健康促進方案】難以在醫界推廣的主因 .......

其三：
會中，國內專科菁英對【膝關節健康促進方案】的完全陌生，是我意料中的；然而，真正讓我驚訝的是，大部分同儕對於單一關節面整型手術的看法，竟然仍停留在二十年前的觀念，是持反對意見的！他們認為，膝關節一旦壞到某種程度，就應該施行 "全膝關節置換手術"（請參閱：破冰之旅）。如此偏頗的觀念，反映了人性的另一弱點：
   
挑有利於自己所熟悉技術的正面 "最佳科學文獻證據" 來說服病患；
再挑負面的 "最佳科學文獻證據" 來貶低自己不熟悉、或較困難而無法學成的技術來自我安慰（如 Moseley 論文症候群）
   
這樣的現象，在需要特殊技術訓練的外科領域尤其明顯

以上這些觀查，不但驗證了 "實證醫學" 一刀兩刃的說法，也不禁令我為國內廣大的退化性膝關節炎病友捏了把冷汗

回頭再看看 "實證醫學" 的原意，是：
   
結合 "最佳的科學文獻證據"、"醫師的臨床經驗"、以及 "病患的選擇"
形成三合一的診斷或治療聯合陣線，共同面對疾病，以得到最佳醫療成果

這樣的精神，已經融合了強調 "病人自主"、"知情同意" 的醫學倫理概念；也就是說，病患在做選擇之前，理應完全了解（"知情"）各選項的優缺點，才能在自主的狀況下 "同意" 接受該項治療。然而，以退化性膝關節炎的手術治療為例，事實狀況又是如何呢？當患者在接受保守的藥物及復健治療無效後，理論上，醫師會根據 "最佳的科學文獻證據" 告知手術治療的選項及優缺點。但是，在目前以 "實證醫學" 的高標準要求下，有多少證據會像 ACRFP 般，因無法在學術雜誌曝光而不為醫界知曉？

此外，根據統計，在與醫師的互動中，有高達百分之八十的病患是完全信任醫師的，扣除另外百分之十 "自暴自棄" 的消極族群，只剩百分之十的病患是會積極而自主的尋找更多資訊或意見，可是，其中有能力在浩瀚的知識領域找到 "最佳科學文獻證據" 的，又有多少？ 也因此，所謂的 "最佳的科學文獻證據"，絕大部份是由醫師單方面提供的！

那麼，有關退化性膝關節炎的手術治療，"最佳的科學文獻證據" 在哪呢？
在親眼目睹 Moseley 的窘態，又經歷首都的這場 "高格調" 專業論壇後，

我也迷罔了 .......
 
                          .......


回歸正題，還是要強調，"實證醫學" 的原意是非常正面的：

結合           最佳的科學文獻證據
                               醫師的臨床經驗
                                            病患的選擇

形成           三合一的診斷或治療聯合陣線    

目標           共同面對疾病，以得到最佳醫療成果，提昇生活品質

對於退化性膝關節炎的手術治療選擇（ACRFP、截骨矯正手術、單一關節面整型手術、全膝關節置換術）
似乎，仍可遵循 "實證醫學" 的原則，得到以下結論：

只有當一位骨科醫師熟練所有手術治療技術並累積足夠的臨床經驗後，才能客觀而非選擇性的提供相關的 "最佳科學證據"
再根據每位病患的生理、心理及家庭社會狀況，為病患及家屬分析各選項的優缺點
最後，病患依自由意志，選擇他認為最適當的手術方式


P.S. 這是理想的境界 .......