踏腳石 - 退化性膝關節炎患者的棲息地

一九九０年二月三日　星期六

       明天我將飛往南岸的紐奧良參加一年一度的全美骨科醫學盛會，屆時將會有近兩萬名全世界的骨科界人士及其家屬踴入這個城市，在結束此地的進修前，能有機會參加這場盛會是很幸運的。下週末回來後，即將準備月底之赴歐事宜。難得今天好天氣，我們可在這小鎮悠閒的逛逛，也回味一下相處八個月的景物。 Evanston 是位於 Chicago 北郊約二十公里的小鎮，此地有著名的西北大學，Evanston 之名即是紀念其創辦人 Evans。西北大學加上密西根湖帶給這裡很高的住宅品質，鎮內的很多高級住宅是屬於西北大學的，由於校方不需繳稅，相對的一般住戶需繳更高的稅，也難怪「治安之癌」－  黑人無法漫延進來，他們所謂的黑人淪陷區是在芝加哥的南區，芝加哥大學及中國城均已為黑人區包圍，在此看到的幾乎全是黑人，街道荒涼住宅區的髒亂比起北郊的高級住宅真的是天壤之別，看著這些在完全的資本主義之下造成的巨大貧富差距，不禁也為他們的社會問題捏一把冷汗。


一九九０年二月四日～二月十三日

       一年一度的 ORS（Orthropaedic Research Society）及 AAOS（American Academy of Orthropaedic Surgeons）會議今年在 New Orleans 舉行。
       紐奧良位於密西西比河之出海口，緊臨墨西哥灣，是路易西安那州的最大城，因其歷史背景而聞名，有美國最有趣的城市之稱，也是爵士樂的發源地。
       由乾冷的 Chicago 飛到這裡只需一個半鐘頭，然而此地的氣候、植物及部分街景使我有回到台灣的錯覺。全世界近兩萬名骨科人士及家屬踴入這個城市，一夜之間著名的French Sguare就活犖起來，人群摩頂接踵，觀賞街頭秀及爵士樂，宛如盛大的節慶。
       十天的會議安排得非常緊湊，共有五個會場同時進行，另有兩百五十個海報展，一百個基礎科學展示，五十個錄影帶展示場及一百二十個特別演講，可稱得上是巨型會議，而最有價值的是你可在此碰到很多仰慕已久的大師級骨科前輩，並聆聽他們精闢的演溝。
       在結束 Rush 的進修後，能有這麼一個機會對所學做一總整理，也算為美國之行畫上一個完美的休止符。

同樣的感觸，
總會在每週的這兩個特殊日子，
伴隨著只有自己懂得欣賞的畫面，
重複出現。
軟骨上的彩繪
然而，
日復一日，
年復一年，
興奮的感覺早就消失，
知音難尋的焦躁也已不在，
剩下的，
是無奈？
還是獨享的滿足？

一九八九年十月二十五日　星期三
  
    Chicago 這 Windy City 進入秋天後，真是美得令人喘不過氣來。前幾天在湖濱偶然看到清亮的滿月，才想起已是中秋時節了，不知在彼岸的親友是否安好？
 
    今天與 Rosenburg 聊得很愉快，他是 Galante 的大弟子，這兩個月跟他學了很多關節置換的新知及手術技術，他是屬於心廣體胖型的，人很隨和，當上主治醫師後由於缺乏運動，體重直線上升，平常穿一條寬鬆褲子，挺著大肚子，走路搖搖晃晃的，開刀時隔著兩層不透氣頭盔（進行關節置換術時穿的隔離衣附有後接通氣管的透明頭盔）還可聽到他的喘氣聲，通常都是總醫師 Kennedy 主刀，我當第一助手，他則在旁指導，並不時哼哼歌，講笑話製造氣氛，是很有趣的人。今天講到他們猶太人的一些事情，他給我看一份猶太團體發行的報紙，內容大致都是建議父母親如何教導小孩，使他們不要忘了自己是猶太文化的一份子，想起最近電視專題討論黑人問題，南美移民及西海岸的華人社會，使我更加了解這民族大溶爐的潛在危機。
一九九０年一月四日　星期三
  
    在天未亮的六點鐘出門，而且是冰天雪地，是難忘的經驗。Christmas 前氣溫曾降到攝氏零下34°，幸好我的82年 Toyota 二手車還耐得住凍，只有一次發不動的記錄。但要清除早上滿蓋的雪及玻璃上結的冰，確實是很費工夫的。冬天的 Chicago 使我感到這裡真不適合人住，而懷念起台灣的暖冬。
 
    Bach 今天有六台刀，他是專攻運動傷害的，因入冬而更加忙碌，平均每週有3~4個因前十字韌帶斷裂需接受手術的病患，這是我最想發展的 Field，Bach 也毫不保留的傳授他的經驗，基本上他是個「關節鏡迷」，很多手術他都想用關節鏡做，有時卻是事倍功半，值得警惕。

一九八九年八月十二日　星期六
        美國雖行週休二日，醫生卻利用週六早上舉行討論會，週末開車進 Downtown 是另一種感覺，都市叢林缺了熙來攘往的人群，就有一分淒涼感，加上碰到的黑人流浪漢，更增些許不安，今天就有一個黑人往我的擋風玻璃丟紙杯。
        Rush 與 UI（伊利諾州立大學）的骨科部每週六上午有兩小時的聯合討論會，由各醫院提出有趣的病例考驗對方，藉著質問、討論，達到教學的目的。住院醫師主持會議的從容不迫，回答質問的鎮定，無論是儀表、談吐，讓我深深體會到這裡的醫學教育是多麼注重全人格的培養；回想前天觀察的門診，和諧、成熟的醫病關係，不也是這種人格的自然表現嗎？
一九八九年九月十七日　星期日
        今天全家起了一個大早，天未亮找們就到達離住處僅五分鐘車程的 Gillson Park，這是位於 Evanston 北面，屬於 Wilmette 的濱湖公園，旁邊的 Bahai Temple

一九八九年八月二日　星期三
 
    今天是正式上班的第一天，地點在Downtown西北的 Shriners Hospital for Crippled Children，郭醫師在此兼任，負責半天門診及一天半的手術。今天則是每週一次的病例討論會，我按照郭醫師的指示，取道94號高速公路，轉90號由 Fullerton Ave 出口轉西，不料突然下起傾盆大雨，折騰了好一會才找到這家位於 M&M 巧克力糖總廠附近的兒童醫院，已遲到近半小時。郭醫師一一為我介紹了這裡的 Staff 及住院醫師，主任 Rubiki 高頭大馬，人卻很親切，專攻脊椎側彎，另有兩位主治醫師，住院醫師則是由附近的UI（伊利諾州立大學）、 Rush 及 Loyola 三家醫院輪調過來。Shriners Hospital 是1922年由互濟會（Freemanson）創立的，目前在全美有22家醫院，包括19家骨科醫院及3家燒傷中心，其服務對象是自出生到滿十八歲的孩子，病患接受治療，完全免費，其資金來源全靠會員及社會人士的捐贈，創立宗旨及營運精神頗值敬佩。
    今天的 Case Conference 有3位病患，都是腦性麻痺的小病人，病人被帶到講台上，由住院醫師報告病歷，並做理學檢查，接著由各主治醫師上台檢查病人，最後則討論治療方法，每個人都有自己的主見且勇於表達，達到共識後，即由負責醫師口述錄音，得到該病患往後之治療方針。
    會後我找人帶我四處瀏覽了一會，這家醫院環境清幽，有廣大的庭園，建築採平面擴展，只有兩層樓，設備新穎，頗適合小病人，全院只有六十床，醫師33名，分為小兒科、骨科、神經外科，門診採會診型式，多數病人是嚴重的先天畸形兒、腦性麻痺或脊椎側彎，由三種醫師加上復健人員共同照顧，可達到最好的效果。門診時間更有慈祥的老人義工（互濟會會員）帶小孩玩遊戲，講故事，氣氛感人。

待續.......

孤寂的先行者，期盼著2009的第一道曙光。




2008 對我來說，是值得珍惜的一年，
年初即接獲 JBJS 對我努力了五年的創新手術方法相關論文的接受信函：
Dear Dr Lyu,
Log no. 20584 'Arthroscopic medial release for medial compartment osteoarthritis of the knee'
Thank you for sending us your resubmission.  I am very pleased to tell you that we would now like to publish your article, subject to the usual in-house editing.
We shall send you edited proofs for approval in due course. Please note that we may remove any figures that the Editor feels are unnecessary at this stage.
Please could you also confirm your address, telephone, email and fax numbers for correspondence and communication during editing. If you are planning on being away for any length of time over the next few months, it would also be helpful if you could let us know.
With best wishes
James Scott, MA, FRCS
Editor
Journal of Bone and Joint Surgery
22 Buckingham Street
London, England
這也加強了我在六月於荷蘭 Amsterdam 第54屆北歐骨科醫學會發表口頭報告的信心。

54th Nordic Orthoapaedic Federation Congress
(第54屆兩年一次的北歐骨科醫學會)


此次會議，最大的收穫是，透過口頭報告引發熱烈討論，首度讓“膝關節健康促進方案“在國際曝光，也種下了讓此方案走入國際舞台的種子。
果然，抓住機緣後，回國不到一個月，就接到如下的邀請函：

Dear Mr. Michael SR Lyu,
 
Let me introduce myself. I am the Project Manager of the Conference Management in charge of the organisation of IMUKA 2009.
In the view of the Organising Committee your published papers are very interesting and it pleases the Organising Committee that you are willing to contribute to the value of the IMUKA 2009 conference.
 
Your participation as a speaker at the IMUKA 2009 conference would be highly appreciated.
We are looking forward to welcoming you as a speaker at the IMUKA 2009 conference.
 
If you have any further questions, please do not hesitate to contact me or Dr. Nanne Kort, Course Director. His email is n.kort@imuka.eu.
Have a nice day.
 
Met vriendelijke groet / with best regards,
CONFERENCE AGENCY MAASTRICHT
 
Janine Coenen
Project Manager

IMUKA (International Meeting on early intervention for Unicompartmental Knee Arthritis) 是全球首度針對單腔室的早期膝關節炎治療方式的國際研討會，由荷蘭醫師 Nanne P. Kort 發起，將於今年二月4～6 日在荷蘭南端的小城 Maastricht 舉辦，三天的議程，將邀請五十餘位國際專家發表專題演講，深入探討單腔室的早期膝關節炎的相關議題，預估將有骨科、運動醫學科、一般內科、風溼免疫科、復健科、及相關醫療專業人士共500人參與。很意外的，我是唯一受邀的亞洲學者，真是受寵若驚。
   
會議所在地

小城 Maastricht

                                                                                   
對於這次邀約，當然是誠惶誠恐，近十年的研究成果，要在短短的一刻鐘表達清楚，確實須費心準備。
不過，孤寂已久，期待知音的心情還是愉快的！

以下是我剛完成的演講摘要：

Arthroscopic Medial Release for Medial Abrasion Syndrome
- A Novel Concept of Treatment for Early and Moderate OA Knee

Shaw-Ruey Lyu, MD, PhD
Joint Center
Tzu-Chi Dalin General Hospital
Chiayi, Taiwan

Arthroscopic techniques for the management of degenerative conditions of the knee include joint lavage, debridement, abrasion arthroplasty and microfracture. Nevertheless, their effectiveness has not been proven in prospective trials and the mechanism by which they improve the course of degenerative conditions of the knee has not been established.

A new concept of arthroscopic medial release has been developed in our center based on the conceptualization of a possible pathogenesis process drawn out by “medial abrasion syndrome”, which might be the consequence of chronic inflammation of the medial plica in many primary medial compartment OA knees.

According to our observation, medial plica was more commonly found in patients with osteoarthritic knees. Cartilaginous degeneration on the surface of the medial femoral condyle could be found in most of the knees with a medial plica. The severity of the degeneration was positively correlated with the severity of the medial plica and patients’ age.¹

The experimental study on the tensile strength of the medial plica using high precision micro-force tensile tests indicated that as patients get older, the fiber content of the medial plica and the Young’s modulus of the plica will increase accordingly. We have also demonstrated that the Young’s modulus of the medial plica was positively correlated with the severity of the plica lesion.²

In another study, we have observed and disclosed the kinematic relationship of different type of medial plica with the medial femoral condyle during knee motion in vivo. This pattern of medial–lateral motion may generate some shearing force acting on the cartilage of the medial femoral condyle. This finding may draw more attention to the role of medial plica in the pathogenesis of degeneration of the cartilage on the medial femoral condyle of the knee joint.³

Based on these sentinel studies, we have established a biomechanics based finite element model to study the stress elicited by the medial plica on the medial femoral condyle. In response to the degree of fibrosis and the size of the plica tissue, the stress produced on the medial femoral condyle was shown to be between 4.75 and 20.13 MPa, which is high enough to cause cartilage damage.⁴

Moreover, according to our recent studies, we’ve found  pannus-like tissue located around the degeneration area of the medial femoral chondyle related to the abrasion caused by medial plica  in early stage OA knee. This pannus-like tissue has been reported to have some role in the pathogenesis of  knee OA.⁵ In an immunohistochemical study for the detection of MMP-3 we performed recently, MMP-3 is highly expressed in pannus-like and medial plica tissues of the OA knee patients. The RT-PCR and Western blot analysis also disclosed that IL-1β is a potent stimulus for MMP-3 mRNA and MMP-3 in the cells isolated from both pannus-like tissue and medial plica.

The results of these studies encourage us to develop a new arthroscopic treatment option to eliminate the “medial abrasion syndrome” caused by the chronically inflamed medial plica and the adjacent medial capsule. This procedure, which we called arthroscopic medial release (AMR), has been proven to be an effective treatment for osteoarthritis of the medial compartment of the knee joint and can be expected to reduce the pain in the majority of patients for at least four years post-operatively.⁶ The preliminary results of a more encouraging radiographic follow-up study which is undertaken will also be presented.

In conclusion, all of the information we’ve got pleads us that the life long interplay between the medial plica and the medial femoral condyle might be an important etiologic factor for the pathogenesis of the so called “primary” medial compartment OA knee. Arthroscopic medial release, if performed in time, might change the natural course of OA knee.


Reference:

工作前喜歡有段親近自己的時間，應是從小養成的習慣。

小學國中，當了九年的班長，各階段有不同的清晨任務：教室開鎖，晨間灑掃，寫黑板出早課 ……
甚至，小四時，由於教室的特殊位置，每天還須幫導師把抽屜從山下的教師辦公室搬到山上的教室（當然下課後要做相反的動作）
回想起來，除了有種被重視的滿足感;
清晨的那種寧靜、清新、萬物充滿朝氣的感覺，應是最難忘的吧！

高中階段，進入首善之都，始終無法忍受擠公車的不快。
於是，又有機會重拾鄉間小鎮的閒情：
沿著金華街，細數兩旁優雅古意的日式房舍；
漫步寧波西街，感受充滿生命的忙碌早餐店，偶而也加入其中，享受一片香噴噴的蔥油餅加碗熱呼呼的豆漿；
接著，徜徉在牿嶺街的樹海下，感受不同季節的大自然訊息；
最後，轉入南海路；
時間若允許，甚至還可步入學校對面的植物園逛一圈。
短短三、四十分鐘，離鄉遊子渴望的，應是那種接近自己的感覺。

大學時期，校園本身就在石牌軍艦岩下的唭哩岸山腰，得以遠離擾攘。
清晨的松木林，傍晚的觀音山夕照，伴我走過艱苦漫長的醫學生生涯。

緊接著，忙碌的住院醫師及專科訓練，不著痕跡的帶著我逐漸遠離那塊珍藏園地。
所幸，適時的海外遊學，足以彌補這段心靈枯萎。
壯闊的芝加哥密西根湖、浪漫的德國黑森林、靜謐的瑞士日內瓦湖，讓我能重新安靜的與自己相處，接收大自然的啟示。