踏腳石 - 退化性膝關節炎患者的棲息地

最近，第一線掛號人員頻頻挨罵，需求孔急的病友，也紛紛透過各種管道表達就醫的不便
不得不重提： 星期一的無奈
希望因掛號而有不愉快經驗的朋友能諒解  
時光飛逝，不知不覺，那已是兩年前取消現場掛號時的感想了 .......
如今，手術排程不但沒能如願縮短，更加倍成離譜的不合理狀態
任誰也無法忍受把病痛拖那麼久吧！
目前的情況是，在經過詳細診斷分期後，若確定可用關節鏡手術解決他們長年的膝痛，
接下來的手術安排，對這些輾轉四處求醫的患者，才是痛苦等待的開始 .....
更何況，為了這次門診，他們已等待多時！
為了徹底解決這個問題，唯有在專業領域推廣，讓更多專科醫師加入【膝關節健康促進方案】行列
這也是我們成立【膝關節健康促進研習課程】的初衷
無奈，兩年來辦了三次，醫界仍乏人問津 - 詳見：【膝關節健康促進方案（KHPO）近況】
是不是就無解了呢？
其實不然！如下圖所示：
 
   
【膝關節健康促進方案】的整個療程，僅【關節鏡軟骨再生促進手術】須由有完整訓練的骨科醫師執行，
其他部分可交給其他相關醫師負責！
關節中心在兩年前就開始以聯合門診的方式服務病患（關節中心：蟄伏十年後）
中心專任主治醫師，都有完備相關知識
初診病患，大可放心就診，接受診斷並進行保守療程
若在保守療程中發現必須接受關節鏡手術，再進一步安排轉診不遲
期望，這樣的安排，能滿足多數患者的需求

身處網路世代，新知的傳遞，已不是問題
尤其，在專業領域，資訊垂手可得
信與不信，才是關鍵所在 .......
今天，在門診看到的這位六十出頭，自稱是退化性膝關節炎的患者已輾轉求醫治療了五年
進了診間，坐定位，尚未開口，我就注意到她眼皮浮腫，雙頰飽滿、些微下垂，皮膚紅潤光亮，彈指可破
於是問到：妳是否正在 X X 科接受藥物治療？
果然沒錯，她已在這位名醫的門診治療了兩年，當然，長期使用類固醇製劑是副作用的主因
查了病歷，兩年來並無任何影像資料
原來，她是帶了外片來，醫師告知診斷後，持續吃了兩年藥，就未曾

加強型全關節置換（LCCK）
用於嚴重變型以及首次人工關節損壞或遭感染而需要重新置換時
由於她關節附近的骨頭已嚴重缺損，無法承接以上三種常用的人工關節模組，在與工程師充分溝通後，設計並訂製了如下的長柄型人工關節：

亙古以來，細菌就是人類健康的重要威脅，對於外科醫師，更是能讓我們的精心傑作毀於一旦的頭號殺手
乾淨的手術（如人工關節置換），即使在設備最先進的開刀房執行，不可避免的，也有千分之三到五的感染機會
傳統的舊式手術室（無空氣過濾之層流設備），感染率會提高十倍，達到百分之三到五 .......
當然，病患的身體狀況、醫師的技術、手術時間的長短、工作人員的紀律 .......，都會影響手術感染率
除了與手術期間相關的感染狀況，即使安全渡過手術後三個月的恢復期，由於人工關節並無血液循環提供的保護機制，往後的任何時刻，只要有細菌入侵（如皮膚外傷，洗牙、拔牙等牙科處置，或其他足以讓細菌侵入血液循環的情況），人工關節就有被感染的機會
無論原因為何，人工關節一旦被細菌感染，病患及醫護人員就要共同面對漫長而痛苦的後續處理及治療過程
這段過程的痛苦程度，如前所述【星期一的挑戰（1）最後一搏 - 又要量身訂做人工關節（上）】
可以達到讓病患輕生的地步，若非親身經歷，無法體驗
這樣的可能性，應該讓每個希望置換關節的病患在手術前充分了解，因為一旦裝上人工關節，就等同燒毀身後走過的木橋，往前踏上不歸路了啊！
就這位患者來說，以她自己帶來的 X 片判斷：

已是晚上七點半，最後一位坐著輪椅的五十出頭女性病患，剛被推進來，即放聲大哭：醫生，請救救我 .......
幾經安慰後，才娓娓道出過去一年來，因置換人工膝關節後不幸感染細菌所受的折磨，
望著她滿佈刀疤、失去功能的紅腫左膝，檢視家屬提供的 X 光片：

我已生過兩個小孩了,懷孕時,腰椎和下背部有時就都很酸很痛~
之後，因為沒有特別疼痛,所以也沒去理會它,
直到前天,起床時竟然爬不起來,
就連翻身時,腰椎也非常疼痛,走路也會痛,
隔天一大早,我馬上前往ｘ大醫院看診,
ｘ大的醫師幫我照了X光片,說是"椎間盤退化",
醫生建議我做復建,但因我要帶兩個小孩,
可能比較沒時間做復建,醫生又說還不到開刀的階段,
但有一個方法,就是做"椎間盤成型術"但這個手術需要自費,
一次要5萬6吧~
想請教呂醫師,"椎間盤成型術"對我幫助大嗎?因為費用也比較高,想聽聽呂醫師的建議,或者是還有什麼其他更好的方法能醫治我的椎間盤退化,感謝呂醫師~
雖是引用留言
以上的陳述，在門診是屢見不鮮的
另一場景
患者：二十幾歲未婚護士，逾時加掛，7:20 PM
請問妳哪裡不舒服？
       我在半年前因為椎間盤突出接受手術，放了人工椎間盤，還花了不少錢，可是，現在感覺更不舒服！
哦！那你開刀之前的狀況如何呢？（唉！又是一個無知的受害者，還是專業護士呢！心想）
       就時常腰痠背痛，看了很多醫師，休息、吃藥、做復健、甚至去推拿、拔罐，也不會好
妳知不知道引起妳時常腰痠背痛的原因呢？有沒有醫師教妳如何保健，有沒有做過足夠的治療性運動呢？
       啥？什麼是治療性運動？沒聽過，醫師只是叫我多休息、吃吃藥、沒效就去做復健
那復健怎麼做呢？也沒教妳治療性運動嗎？（天啊！該不會連專業的復健醫師都省略這部份吧！）
       就熱敷、電療、最後加上牽引，也沒效，就這樣啊！
（果然，健保沒得給付又費唇舌的衛教項目沒人想做，小病治不好，到處流竄，南北 shopping，難怪我們的健保年年虧，無知的病患最後還得自掏腰包，開非必要的手術！連有專業訓練的護士都如此，更何況一般民眾了！）
好，那麼開刀的醫師總該有教妳日後如何保健吧！有沒有教妳每天要做一些腰部的保健運動呢？那種運動就叫治療性運動了！（應該有吧！請別再刺激我了！開刀的醫師總該知道其重要性吧！）
       沒有，就叫我自己要注意姿勢，多休息，慢慢自然就會恢復了！
（OK!!  OK!! 我投降了，大家都累了！就別再浪費時間，趕快教她正確的保健觀念吧！）
心裡卻反覆的嘀咕：唉！再怎麼說你們也都是專業的醫療人員呀！有復健醫師、復健師、開刀的脊椎專科醫師，妳自己也是護士呀，為什麼這些需要耐心、費唇舌、磨時間、健保沒給付的衛教工作，要推給我這個膝關節醫師代勞呢？更何況，我們已經從早上八點半工作到現在了呢！又累又餓呀！唉！！


又一場景
患者：77歲老婦，子女以輪椅推進來，也是逾時加掛的號，此時，大家都已精疲力竭，7:45 PM
對話與前例大同小異，就不贅述了
只不過，可憐的老婦前後已接受三次腰椎手術，裡面打滿鋼釘，也放了些自費高價買的所謂 "珠子"（即 Cage，是一種取代骨移植的特製代用金屬，用來融合並固定脊錐體）
可是，南北跑遍各大醫院，竟從來沒有醫師確實的教導她正確的腰椎保健觀念及方法！
殊不知，以手術的方式把原本活動自如的兩節脊椎固定（按：即所謂的 "椎體間融合術"，在腰椎及頸椎常被施行，目的是固定因退化而不穩定的兩節或多節脊椎體，以解決因不穩定導致的不正常移動刺激周邊神經引起的症狀），固然可暫時解除病痛，
但是，一旦被固定後，原本的活動範圍與壓力就自然的移轉到上下兩節較健康的脊椎體，術後，若仍不知保健，上下兩節椎體在承接更大壓力與活動度之下，很快就出問題，又失去穩定性了！
難怪，在不知以治療性運動根本的改善導致錐體間不穩的病因之下，很多患者就這樣傷口愈開愈大，被固定的脊椎體愈多，上下的壓力也愈大，如此惡性循環，最後變成所謂的 "Failed Back Syndrome" ，只能以輪椅代步，終日與疼痛相伴了，真是冤枉！可憐！
又奈何？大環境就是如此呀！
此刻，不禁為前述那位年輕護士往後的漫漫人生捏了把冷汗！

面對未知的疑慮及不安全感，對疼痛常有加成作用
在極度的痛苦中，當然就很容易接受開刀的建議了
也因此，高比率的非必要脊椎手術，舉世皆然
其實，脊椎（腰或頸）的問題，非不得已，最好不要以開刀的方式處理！
平時就疏於保健，已經是不健康的腰或頸部，開刀對它，其實是進一步的永久性傷害
               
 
37歲女性，因長期腰酸背痛，自費接受三節椎體固定手術
手術失敗，固定物（所謂 "珠子"）移位，刺激神經根，症狀不減反增！
最常見的退化問題，常是導因於姿勢不良或是過度使用
因此，治療首重找出自己日常生活的問題根源，進一步去避免或改善它
（如重複彎腰、負重、久站、久座、坐姿不良、床墊不適、缺乏運動 ...... ）
再者，一定要以適當的復健運動加強腰部及腹部肌肉的力量以及柔軟度，藉以保護關節
（做法可請教復健醫師，或自己至書店找，有很多相關資訊可供參考）
如此，若能持之以恆，百分之九十以上的機會可逐漸改善
也就是說，在得到正確診斷後，要反求諸己，不要一味要求別人（醫師），到處 Shopping
在要求醫師做些什麼之前，先問自己：到底為它做了多少保健？
當然，在急性期，應盡量休息，可以短期使用藥物或局部復健方式（請復健醫師幫忙）減輕症狀
若無耐心執行上述保守治療，即便以開刀方式暫時快速解決問題，將來一樣會再犯的
至於所謂的  “椎間盤成型術“，是以物理方式，經由針管或內視鏡讓突出的椎間板收縮的一種微創手術，對適當的病情確實有不錯的療效，不過，如前所述，基本的保健功課還是最重要而值得先嘗試的
＊切記：在進行任何侵入性治療前，
    請再給終年辛苦對抗地心引力而缺乏關愛的脊椎（包括頸椎、腰椎）一次機會吧！

場景之二: 82歲巴金森氏症老先生，由家屬陪伴，坐著輪椅進來
                 感覺很面善，似曾相識
                 果然，翻開電子病歷，老先生在三年前曾在關節中心就診三次！
                 病歷記載，除了巴金森氏症外，有中度的腰椎退化合併脊椎腔狹窄，另有輕微的第二期膝關節退化
                 印象很深的是，病患以及家屬每次就診時，都重複要求置換人工關節，我花了不少唇舌解釋其非必要性，
                 並請護士不厭其煩的教導他有關腰椎的保健運動，並轉介至復健科治療
"好久不見！請問您那裡不舒服？最近情況如何？"
        "還是右邊膝蓋附近疼痛，越來越厲害！"
"咦......，"（拉開褲管，怎麼有長十幾公分的傷痕在右膝的正中央？）"什麼時候開刀的？開了什麼刀？"
        "兩年前在 XX 醫院換了人工關節，可是，開刀後，不但沒改善，反而越來越痛！"
"三年前我不是告訴您，您主要的問題是在腰椎，膝關節只有輕微的退化嗎？"
        "............................."
"讓我調出舊片看看！"
（開刀的醫院正好是有網路連線的醫學中心，我一面調片，一面存疑：短短一年，有可能自第二期變成需置換關節的第四期嗎？）
結果頗令人吃驚：
手術前，仍然只是第二期輕度退化，竟然被置換人工關節！
其實，主要的症狀是腰椎滑位並長骨刺引起的，當然無法解決問題！      
                               
A   B   C
   A. 手術前，只有輕微變化， 以80歲高齡來說，算是健康的          
   B. 被換了關節，角度並無改變                                      
   C. 第五腰椎，上有滑位、下有骨刺，應是下肢不舒服的主因

疑惑：老先生及其家人為何執意認為唯有置換人工關節才能解除他的疼痛呢？
疑惑：為何很多病患不願意花時間在我們教導的自我鍛鍊肌力或各種保健治療，而總是要求吃藥、開刀呢？
疑惑：為何這家醫學中心的骨科主任會做出這種違反常理的事呢？
           不合理之一：第四期的退化才需要換關節
           不合理之二：巴金森氏症患者並不適合接受關節置換
新的疑惑：健保局有嚴格的事前審查制度，為何會讓這種事發生呢？
解除的疑惑：早有耳聞，某些醫師偏好置換人工關節，如今親眼目睹，歎為觀止，病患本身要自求多福了！！

      

門診日，是與外界接觸的日子，
在封閉的醫療工作環境，算是令人期待的！
更何況，星期一已是我留下的唯一門診日了。

多年來，不斷的檢討與改進掛號及看診方式，為的是：

- 滿足病患的需求
- 減少病患等候的時間
- 讓病患一次就能得到確定診斷並決定治療方針，免除舟車往返之累